악성 종양(암)이라는데 보험사는 암이 아니라고 이야기하는데 과연 옳은 걸까?

 

보험사가 돈 받을 때(보험료)와 돈 줄 때(보험금) 차이가 크다고 느끼는 사람들이 많다.

특히나, 이런저런 핑계를 대면서 보험금 삭감을 한다고 이야기하는 경우가 많은데 물론 틀린 이야기는 아니다.

그중 암인데 암이라고 인정을 하지 않는 대표적인 케이스 신장암은 무엇이 문제며 어떤 것이 옳은 것인지 확인해보도록 하자.

 

 

상피내암(제자리암종)이란 무엇인가?

 

 

암보험은 말 그대로 암보험을 가입한 피보험자가 암 진단을 받은 경우,

고액의 진단비 및 수술비를 목적으로 계약한 보험을 의미한다.

암의 경우 막대한 치료비와 일을 할 수 없는 경우가 많기 때문에 이를 보장하고자

진단비는 정액으로 지급을 하기 시작하였고, 실손의료비와 함께 대표적인 보험의 종목이다.

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즉, 치료가 까다롭고 막대한 치료비가 들어가는 암의 경우 고액을 담보해주는 상품인데

문제는 예후가 좋고 별다른 치료가 필요 없는 악성 종양에 대해서도 고액의 암 진단비가 지급되기 시작하면서

문제가 발생하기 시작하였다. 그래서 보험사는 손해를 줄이고자, 상피내암, 경계성 종양 , 갑상선암, 피부암(C44) 등은

암은 맞으나, 예후가 나쁘지 않고 발생할 확률 역시 빈번하기 때문에

기존의 암 보험금에서 10~20%만 지급하는 형태로 바뀌게 되었고, 현재 역시 이렇게 판매가 이뤄지고 있다.

 

 

그렇다면 신장암은 보험에서 말하는 암일까? 제자리암일까?

 

보험사와 분쟁이 많은 신장암의 경우 보험사는 제자리암 (D09)이기 때문에 지급할 수 없다고 하고,

보험가입자는 C코드 (악성 신생물의 기준이 되는 질병분류코드)이기 때문에 지급해야 한다고 한다.

 

과연 어떻게 해석을 해야 하는지 따져보자.

 

 

 

 

표재성(비침윤성) 신장암이 일반암으로 인정받는 경우

 

  

신장의 경우 두터운 막으로 되어있어 대다수의 종양이 상피에 위치하는 경우가 대다수다.

현재 8차 KCD의 경우 침윤의 정도에 따라 나뉘는데 표재성 신장암의 경우 D09(제자리암) 코드를 부여한다. 

하지만, 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따르면 유두상 이행세포 암종(Papillary transitional cell carcinoma)의 경우

침윤 여부를 구분하지 않고 악성 신생물로 규정을 하고 있다.

 

즉, 4차 개정 한국표준질병사인분류를 사용하는 경우 암으로 본다 는 의미이다.

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다시 부연 설명을 하자면, 보험계약 당시 제4차 개정 한국표준질병사인분류를 적용하고 있었더라면

개정이 되어 D09로 진단을 받았다 하더라도 계약 당시 기준으로 암으로 보고 지급을 해야 한다.

 

제 5차 개정이 2008년 1월 1일부터 적용을 하기 때문에 2008년 이전 가입한 보험이라면

D코드와 상관없이 보험금을 지급을 받아야 한다. (문제는 보험사가 제대로 안 준다는 점이다. )

 

 

2008년 이후 가입한 보험의 경우 신장암의 암 진단비는?

 

결론만 말하자면, 비침윤성 신장암의 경우 상피내암으로 보기 때문에 일반암 지급이 어렵다.

판례 역시 상피내암으로 해석하는 것이 타당하다고 보았다. (2013나 4598판례)

특히나 의사들 사이에서도 표재성 신장암의 경우 갑상선암과 함께

과잉 진단이라 보는 견해가 대다수라 표재성 신장암의 경우 D09로 봐야 한다는 의견에 힘을 실어주고 있다.

 

 

표재성 신장암은 보험 가입 시기에 따라 일반암/ 제자리암으로 해석될 수 있다.

 

5차 KCD가 적용되기 전에 가입한 상품의 경우 진단코드와 상관없이 일반암으로 지급받을 수 있으며,

5차 KCD 이후 가입을 한 경우에는 상피내암(제자리암)으로 지급을 받게 된다.

 

즉, 본인의 가입 시기에 따라 해석이 달라질 수 있으며, C코드를 받았건, D코드를 받았건 상관이 없다.

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